급성기 요통 치료(Acute Stage Treatment)

급성기 요통 치료(Acute Stage Treatment)

 

통증 경감을 위한 자세와 운동(Positioning and pain Relieving Exercise)

대부분의 환자들은 어떤 자세를 취하거나 활동 시 증상을 느낀다. 치료사는 통증감소를 위한 자세와 동작 교육을 강조하고, 특정 근육군과 동작을 위한 운동을 실시한다. 이 시기의 치료프로그램에서는 요통과 방사통을 일으키는 움직임들을 포함시키지 않으며, 통증을 감소시키거나 중심부로 이동시켜주는(centralized) 움직임들이 필요하다. 초기 통증 관리를 위한 운동들을 환자들에게 긍정적 효과를 주며, 나아가 능동적 허리 재활에 대한 동기의식도 고취시킨다.

초기 통증 관리를 위한 운동형태는 다음과 같다.

1. 측부 교정운동(Lateral shift corrections)
2. 신전운동 (extension exercise)
3. 굴곡운동 (flexion exercise)
4. 가동운동(mobilization exercise)
5. 근근막 신장운동(myofascial stretching exercise)

 

측부 교정과 신전 운동(Lateral shift corrections and extension exercises)

  측부 교정과 신전운동은 적응증이 비슷하기 때문에 함께 적용할 수 있다. 임상적용 시 측부 교정 후에 신전운동을 실시한다.

측부 교정운동의 적응증은 다음과 같다.

1. 환자가 요추나 고관절에서 편측성의 통증을 호소 할 때.

2. 고관절이 들린 측만 자세와 요추전만의 감소

3. 보행과 움직임이 딱딱하거나 경직되어 있을 때

4. 전방굴곡 시 통증이 증가되며, 동작이 제한될 때
5. 허리를 뒤로 젖히기 힘들 때
6 통증이 있는 쪽으로 측굴이 제한 또는 불가능할 때

7. 통증이 있는 쪽의 반대편으로 측굴 시 통증이 사라질 때
8. 측부 교정 후 통증이 감소되거나 중심으로 이동(centralize)할 때
환자의 올바른 자가-교정을 교육을 위해서 초기에는 치료사가 보조해 준 상태에서 측부 교정을 실시 한다.. 측부교정은 환자를 좀더 대칭적 자세로 만들어 주기 위한 운동의 하나이다. 치료사는 환자에게 밀착하여 환자의 골반을 견고하게 고정하고, 어깨를 이용하여 환자의 체간 근육을 자극하며, 힘보다는 운동의 방향을 지시하는데 중점을 둔다. 거울을 사용하여 환자가 feedback 하는 것도 매우 효과적인 방법이다.

 

신전운동(Extension Exercise)

  신전 운동을 통해서는 다음의 효과들을 기대할 수 있다.

1. 신경긴장(neural tension)의 감소
2. 디스크에 걸린 부하를 감소시켜줌으로써 디스크 압력을 줄여줌
3. 신전근의 근력과 지구력을 증가 시킴
4. 운동 시 척추관절의 움직임(self-mobilization)에 의한 고유수용성 감각입력이 통각인식을 방해, 억제함.

Hip shift자세는 이론적으로는 디스크 탈출이나 팽윤을 고정시켜주는 자세이다. Hip shift와 신전운동이 디스크의 수핵을 중앙으로 움직여 준다고 보고 있다. 현재 이 이론이 정설화 되고 있지만 아직 이 현상을 정확히 뒷받침해주는 연구가 충분치 않다. 그러나 환자에게 이 이론을 설명해 줌으로써 환자의 확신과 동기의식을 높이는데 도움을 주며 운동의 효율도 증진시킬 수 있다.

디스크 병변에 의해 급성 요통이 발생하면 척추조직의 안정과 긴장감소가 필요하다. 골반경사운동과 Mckenzie(I, II 또는 III)신전운동, 이완요법은 이러한 측면에서 증상완화에 도움을 준다. 이 시기의 운동은 근강화나 근지구력 보다는 증상완화에 중점을 두어야 하며, 운동 시 각 단계의 자세변화에 의해 근 긴장이 증가되지 않도록 주의한다.
  Facet joint의 퇴행성 변화가 있거나 신전 시 추간공에서의 신경조직충돌(impingement)현상이 나타나면 끝범위(end-range)까지의 신전운동을 피해야 한다. 그리고 spondylosis와 spondylolithesis가 있을 경우에도 조심스럽게 굴곡과 신전운동을 실시해야 한다. 다음의 운동들은 현재 임상에서 많이 적용하고 있는 보편적인 신전운동들이며, 치료사는 반드시 평가소견에 근거하여 운동을 시작해야 한다.

 

Mckenzie exercise, I, II

 

	Mckenzie exercise III: 위의 3단계를 10회 반복

 

 

	Alternate arm and leg: 3-5초. 교대로 30회

 

Supine hip extension-bridge with double leg support: 3-5초.	Supine hip extension-bridge with single leg support: 3-5초.

  

Prone single leg hip extension	Prone double leg hip extension

 

 

굴곡운동(Flexion Exercise)

  굴곡운동은 이론적으로 다음과 같은 효과를 얻기 위해 실시한다.

1. Facet joint에 실리는 스트레스 감소
2. Dorsolumbar fascia나 근육의 스트레칭
3. 추간공의 개방
4. 척수관 협착을 감소시킴
5. 복부근육군의 안정효과를 증진시킴
6. 복부근육군의 긴장도가 증가되므로 내복부압도 안정적으로 증가
7. 척추관절의 움직임을 통해 얻어지는 고유수용성 감각이 통증인식을 방해함

  디스크 prolapse초기에는 굴곡운동을 실시하지 않거나 매우 조심스럽게 실시한다. 디스크에 의한 요통에서 어느 정도 회복되면 굴곡운동을 실시할 수 있다. 그러나 30분 이상 누워 있은 직후나 아침 기상직후에는 운동을 실시하지 않는 것이 좋다. 이 정도 시간이면 디스크의 수분흡수가 충분히 이루어지는 시간이며, 디스크에 압력이 많이 가해지는 동작들이 오히려 증상을 악화시킬 수 있기 때문이다. 그러므로 초기에는 스트레스가 덜 가해지는 운동들을 먼저 시작하고, 운동프로그램의 후반부터 굴곡운동을 실시한다. 다음의 운동들은 임상에서 보편적으로 적용하고 있는 굴곡운동들이다.

 

Posterior pelvic tilt: 8초 수축. 50회

 

Single knee to chest: 10-15초 유지. 10회	Double knee to chest: 10-15초 유지. 5회

 

Curl up: 8초 유지. 10회	Rotation curl up: 좌우로 5회씩

 

Slump sit stretch position.: 10-15초 유지. 5회	Flat footed squat stretch: 10-15초 유지. 5회

 

Hamstring stretch: 10-15초 유지. 5회	Hip flexor stretch: 10-15ch 유지. 5회

 

 

관절 가동법(Joint Mobilization)

Mobilization을 통해서 다음의 효과들을 기대할 수 있다.

1. 뻣뻣한 조직을 스트레칭 시켜 관절가동범위를 증가 시킨다.
2. 손상관절의 정상적인 움직임을 촉진하고, 영양공급을 원활히 함으로써 증상이 쉽게 악화되지 않게 한다.
3. 관절움직임을 통한 고유수용성 감각이 유해성 자극인식에 선행하여 정상신경발화를 자극함으로써 통증인식을 억제한다.

Mobilization 치료는 매우 다차원적인 치료이며, 대다수의 요통문제 해결을 위해 적용이 가능하다. Mobilization은 운동계획내의 모든 범위에서 환자가 능동적으로 실시하거나 또는 치료사의 보조를 통해 적용한다. Maitland의 단계에 따라 mobilization을 실시하며, 이때 적용하는 힘의 정도는 통증의 단계에 따라 1-4단계로 결정한다.

다음의 운동들은 대표적인 back self-mobilization이다.

Knee rocking side to side	Dog tail wags

 

 Horse position - Cat position

 

 

급성기 치료 시 일반적 고려사항(General Recommendations for Stage I)

통증 경감 후 가급적 빠른 시일 내에 손상전의 근력을 확보하여 활동할 수 있을 거라는 자신감을 환자가 가질 수 있게 한다. 증상이 심할 경우 적절한 보조기를 사용함으로써 환자가 편안함을 느끼게 만들며, 통증 조절을 위한 전기자극도 더 나은 운동 환경을 제공해 준다. 그리고 환자의 증상과 증세를 분류하여 다양한 방식의 적절한 운동을 처방한다.

 

재손상기 치료(Reinjury Stage Treatment)

환자 재평가를 근거로 재발기 또는 만성기 요통재활의 치료목적을 설정한다. 환자 재활관리와 재손상 예방한다는 측면에서 요통의 원인을 정확히 밝히는 것은 중요하다. 그리고 이 시기의 치료 예후는 환자의 자기 관리 능력에 따라 좌우된다.

 

스트레칭(Stretching)

  치료사는 요통환자를 치료함에 앞서 다음 근육군들의 유연성을 먼저 평가해야 한다 ; 고관절 굴곡근, 슬괵근, 요추 신전근, 요추 회전근, 요추 외측 굴곡근, 고관절 외전근, 고관절 내전근, 고관절 회전근.

  치료사는 제한이 있는 근육군들을 스트레칭하여 정상근육군의 유연성은 유지하고 과도한 가동성 때문에 생길 수 있는 문제점들을 규명한다. 의도한 부분의 조직을 정확히 스트레칭 할 수 있는 운동계획 수립과 교육 그리고 각 운동에 대한 관찰도 필요하다. 그리고 과도한 가동성을 지닌 영역에서 지나친 스트레칭이 일어나지 않도록 주의한다.

부적절한 안정상태에서의 운동은 오히려 이미 과도한 가동성을 가진 조직의 지나친 움직임을 초래할 수도 있다. 스트레칭동안 적절한 안정이 결여되면 스트레칭으로 인해서 현재 가진 환자의 요통 외에 또 다른 구조적 문제점이 추가적으로 발생할 수도 있으므로, static 또는 PNF스트레칭을 위의 근육군들에 점차적으로 실시한다. 특히 슬괵근은 요추전만과 밀접한 관련을 지닌 근육이므로 조기에 스트레칭 해줌이 좋다. 스트레칭은 1회에 10-15초 정도를 각 근육군별로 3-5회 반복한다. 다른 곳에서 유연성 증진을 위한 여러 종류의 스트레칭을 비교 설명한다.  

 

근강화(Strengthening)

체간과 고관절의 근육을 강화 시키기 위한 다양한 방법들이 앞에서 언급하였다. 그 중에서도 점진 과부하 기법은 가장 효과적인 근 강화 기법이며, 점진적으로 부하량이나 반복횟수를 늘려줌으로써 과부하를 가해준다. 처음에는 환자가 쉽게 수행할 수 있는 방식으로 시작하고, 점차적으로 근강화를 필요로 하는 특정 근육군을 대상으로 과부하를 가한다. 치료사는 치료 프로그램동안 통증이나 증상이 재현되는가를 지속적으로 관찰하며, 만약 유의한 증상 변화가 보여지면 근강화 프로그램을 적절히 수정한다.

근력 강화와 지구력 증진을 위한 여러 가지 기법들은 다른 곳에서 언급한다. 환자의 증상이 호전되고 기능적 활등을 재개하기 전에 요통재발방지를 위한 동적 안정화 훈련이 필요하다.

 

동적 안정화(Dynamic Stabilization)

  동적 근 안정화(dynamic muscular stabilization), 동적 복부 보조기(dynamic abdominal bracing), 중립자세 찾기(finding neutral position) 등은 체간의 안정성을 증가 시키기 위해 사용하는 기법들이다. 안정성이 증가되면 가장 편안한 상태로 척추와 골반을 유지할 수 있다. 적합한 역학적 자세를 갖추면 반복적 미세외상을 일으키는 힘을 쉽게 조절할 수 있으며, 손상에 노출되는 조직들을 쉽게 보호할 수 있다. 복부 근 조절(abdominal muscular control)은 체간을 안정화와 자세 조절에 있어 매우 중요한 열쇠가 된다. 그러나 복부근 강화를 위해서는 격렬한 운동과 강한 수축을 필요로 하며, 이러한 과정 속에서 원치않은 부작용이 생길 수도 있다. 그러므로 체간 안정과 요추 보호를 위한 복부근 강화가 항상 기능적 장점만을 보이지는 않을 수 있다.

Kennedy에 의한 동적 복부 보조기 운동들(dynamic abdominal bracing exercises)은 다양한 자세에서의 외복사근에 대한 운동조절에 중점을 둔 것이다. 이러한 조절이 어느 정도 이루어지게 되면 다양한 자세나 움직임들을 추가한다. Saal도 muscle fusion을 이용하여 중립자세 찾고 유지하는 운동에 대해 설명했다. 그는 외복사근 뿐만 아니라 복부군과 대둔근과 같은 요추신전근들도 요추의 콜셋 기능을 위해 상호수축 한다고 설명했다. 고관절 근육들과 다른 조직들의 적당한 유연성도 이러한 근 fusion개념을 성립시키기 위해서는 필수적인 것들이다. 체간 안정성을 증가시키기 위한 근수축을 통해 척추의 극단적 움직임을 지지 또는 제한하는 것이 중요하며, 이를 근 fusion 또는 동적 복부보조기라 칭하는 그 명칭은 큰 의미를 지니지 않는다.

앞에서 설명했듯이 척추중립자세는 가장 안정적이고 이상적인 척추의 상태를 의미한다. 척추중립자세는 각 개개인이 가지고 있는 개인차나 병리적 요인에 따라 각기 다르며, 치료 사는 치료 시 척추중립자세를 우선적으로 찾아야 하고, 환자의 척추중립자세를 유지 또는 강화하기 위한 재활 훈련을 실시한다. 환자가 통증 없이 움직일 수 있는 범위를 기능적 범위(functional range)라 한다. 대부분의 요통환자들은 정상인에 비해 좁은 범위의 기능적 범위를 가지며, 척추중립자세를 유지할 수 있는 능력이 좋을수록 더 넓은 기능적 범위를 확보하게 된다. 요추 재활은 이러한 기능적 범위 내에서 이루어 져야 하며, 환자의 실생활도 이러한 기능적 범위 내에서 이루어 지도록 교육한다.

여기서는 척추보호와 관련된 여러 가지 기법 중에서 척추를 안정적으로 지지하기 위한 요추안정화 훈련에 대해 중점적으로 소개한다 요추안정화운동 프로그램은 크게 기본적인 기능훈련과 고급기능훈련의 두 단계로 이루어진다..

 

기본적인 기능훈련(Basic Functional Training)

비록 근력과 유연성이 충분치 않더라도 일상동작이나 스포츠 활동의 모든 자세에서 신체역학과 체간 조절 증진을 위한 노력을 기울여야 한다. 매일매일 치료사는 환자의 운동패턴을 평가하고, 신체에 부담이 덜 가는 방식으로 가능한 한 많은 활동을 수행하도록 교육하고 관찰한다.

기본프로그램은 단계적인 자세조절에 맞추어 실시한다. 처음에는 앙와위와 복와위에서 체간을 능동적으로 안정화시킨 후 신체지절을 점차적으로 움직이면서 체간에 대한 부하량을 늘려준다. 그리고는 네발기기자세, 무릎 꿇은 자세, 선 자세에서 비슷한 과정을 진행해 나간다. 그리고 모든 단계의 운동에서 체간 조절과 안정을 강조하며 운동을 실시해 나간다.

운동조절을 발달시키기 위한 가장 보편적 방법은 반복 운동이다. 이 때 자세, 움직임의 속도, 움직임 패턴 등을 다양하게 변화 시키면서 운동을 실시한다. 다양한 환경으로 운동을 실시하는 이유는 환자가 접하는 일상생활이나 스포츠 활동동안 새로 배운 체간 조절을 지속적으로 유지할 수 있도록 하기 위함이다. 요추안정화운동 프로그램의 핵심은 체간 안정을 위한 근 수축이다. 다양한 활동에서 안정화를 위한 수축을 병행함으로써 체간 안정성이 강화되고, 나아가 무의식 상태에서도 안정적 체간 조절이 이루게 된다. 그리고 단순한 근강화 만을 목적으로 하는 것이 아니라 관절주변조직의 고유수용성 감각 재훈련이라는 측면으로 접근함으로써 지속적인 체간 보호를 이룬다.

운동 초기부터 feedback 장비(EMG, 촉진, 압력계)를 이용하여 체간 안정화를 위한 수축을 실시하면 좀 더 쉽게 운동의 효과를 높일 수 있다. 치료사는 가급적 빨리 환자가 feedback을 숙지할 수 있도록 만들어 줌으로써 환자는 조기에 더 많은 기능적 활동을 효율적으로 수행하게 된다. 초기에는 외부적인 자극을 통해 feedback을 실시하고 점차적으로 운동학습을 통한 자발적인 feedback이 이루어 지도록 유도한다.

고급 기능훈련(Advanced Functional Training)

이 시기에는 환자들이 행하는 각각의 활동들이 재활운동계획의 일부가 된다. 치료사는 프로그램의 각 단계를 주시하면서 부하를 더하거나 감하면서 체간 안정화의 강도를 조절한다. 좀 더 높은 수준의 근 강화와 체력향상(conditioning)을 위해 프로그램에서 각 운동들을 다시 교육 해 주고, 환자가 가장 역학적인 자세와 안정을 위한 적당한 근 수축을 인식할 수 있도록 만든다. 근 강화 프로그램은 약증이 있는 조직을 중심으로 실시하며, 운동선수의 경우에는 특정 스포츠를 위한 근육군 위주로 실시한다.

유산소 활동도 고급 프로그램의 일부이다. 유산소 활동을 시작할 때도 앞서 언급한 안정화를 강조하여 실시한다. 기능적인 진행이 필요하며 처음에는 낮은 단계의 운동부터 시작해서 점차적으로 난이도가 있는 운동을 진행한다. 수중에서의 달리기, 뛰기, 아쿠아로빅 등은 요통 유발이나 증가 없이 효과적으로 환자의 근력과 심폐지구력을 늘릴 수 있는 좋은 방법이다.

어떤 움직임을 시작할 때 환자에게 반드시 체간 안정을 위한 수축을 먼저 하라고 교육시킨다. 일반적으로 환자들이 막상 움직임을 시작하면 이러한 인식을 덜 하기 때문에 움직임에 앞선 이런 교육들은 환자가 자세와 안정정도에 대해 자각하는데 도움이 된다. 환자들이 원래의 잘못된 습관이나 자세로 복귀하려는 경향이 강하므로 feedback은 매우 중요하다.

다음 단계에서는 격렬한 활동동안 체간을 고정적으로 안정화 시키는 수축을 병행한 과제를 준다. 점프할 때나 급격한 방향 변화 시에도 이러한 수축을 유지할 수 있도록 교육한다. 환자가 원래의 생활로 복귀하기 전에 충분한 실습을 통해서 이러한 안정화가 습관이 될 수 있도록 해 준다.

환자들 개개인의 허리 병인뿐만 아니라 개개인의 운동기술(motor skill)에도 차이가 있다. 때문에 동시에 새로운 척추안정을 위한 기술을 습득하더라도 조절정도나 속도에서 개인적 차이를 보인다. 환자의 상태나 학습정도를 주의 깊게 살펴보면서 점진적인 적절한 운동프로그램을 적용한다.

보조기나 의지, 신발 또는 다른 지지가구(침대, 책상, 의자)를 통해서도 허리에 가해지는 만성 스트레스나 과부하를 최소화 시킬 수 있다. 이러한 내용들은 요통교실과 같은 환자교육프로그램을 통해 교육한다.

안정화 운동을 일상생활동작이나 스포츠 활동과 병행하여 실시 함으로써 실생활에서의 체간 안정에 대한 훈련을 유도한다.

대부분의 요통치료에 있어서 급성기의 치료와 운동프로그램만으로도 환자들은 빠른 시일 내에 원래의 생활로 복귀한다. 통증이나 기능부전이 재발하게 되면 심도 있는 평가 후 급성 단계와 만성 단계의 적절한 운동 프로토쿨이 필요하다.

 

 

질환에 따른 운동치료

 

급성 요부 염좌(acute lumbar strain)

요추나 그 지지조직에 대한 역학적 자극에 의해 발생되는 요통이며, 통증이 방사되지는 않는다. 원인은 여러 가지가 있으며, 일반적으로 불량한 자세로 오래 앉아 있거나 갑자기 무거운 물건을 들거나 옮기면서 통증이 발생한다. 요추가 굴곡된 상태에서 장시간 동안 이완된 앉은 자세를 유지하게 되면 후방에 있는 근육들과 인대들이 신장되면서 통증이 발생하게 된다. 앉은 상태에서 허리를 숙이게 되면 디스크내압이 증가되고, 요추 전만을 강화 시키면 내압이 감소된다. 물건을 들 때 요추 분절로 과도한 부하가 가해지면서 염좌가 많이 발생한다. 물건을 들 때 허리를 펴고 무릎을 많이 이용함으로써 척추에 가해지는 부하를 하지로 분산시켜 역학적으로 좀 더 효율적인 들기를 수행할 수 있다.

근 긴장과 뭉침이 국소적으로 손상부위에서 보여진다. 굴곡과 측굴, 회전에서 부분적인 가동범위의 제한을 가지게 된다. 신경학적인 검사에서는 정상적인 반응을 보인다.

통증조절을 위해서는 냉치료, 항염증제, 근이완제, TENS, 저강도의 초음파 등을 사용할 수 있다. 장기간의 침상안정은 체력저하와 치유과정 지연을 유발 시킬 수 있으므로 통증이 생기지 않는 범위 내에서의 적당한 신체적 활동이 필요하다.

재활프로그램에서는 척추중립자세(NSP, neutral spine position)를 찾고 이를 유지할 수 있도록 함이 중요하다. 그리고 유연성을 증진시킬 수 있는 스트레칭도 필요하며, 스트레칭동안에도 NSP를 유지할 수 있도록 한다. NSP를 유지하면서 점진적인 안정화 훈련(stabilization training)을 병행한다. 산보나 수영, 달리기 등의 유산소 운동과 여러 가지 스포츠 활동을 실시한다. 대개 2주 정도의 시간이 지나면 증상이 완화되며, 2정도 경과하면 90%의 경우에 있어서 증상이 사라진다.

 

척추전방전위증(Spondylolisthesis)

  그리스어로 spondylo는 척추를 olisthesis는 미끄러짐을 의미한다. 척추전방전위증은 한 척추분절 상에서 다른 척추분절의 전방전위를 말하며, 가끔은 후방으로 전위(retrolithesis)가 생기기도 한다. 주로 L5-S1 척추상에서 많이 발생하며, 전위 정도에 따라 4단계로 분류한다. 0-25% 전위(Grade I), 25-50%(Grade II), 50-75%(Grade III), 75-100%(Grade IV). 형태에 따른 분류도 있는데 임상에서는 주로 isthmic(lytic) type이 많으며, 여성에서 호발한다. Grade I과 II에서는 별다른 증상이 나타나지 않는 편이므로 다른 이유로 x-ray를 찍다가 발견되는 편이다. 추간공을 줄여줌으로써 신경근 압박을 일으키거나, 척추 협착증으로 인해 간헐적 파행을 일으키기도 한다. 추간판 탈출증, 추간판 퇴행성 변화도 동반되는 편이다. 일정시간 동안 서 있거나 걷고 난 후 통증이 증가하는 편이며, 앉거나 누워서 휴식을 취하면 통증이 감소한다. 15-30초정도 극단적인 신전(후방전위시에는 극단적인 굴곡)자세를 취하고 있으면 통증이 발생하고, 허리를 굴곡하면서 대퇴를 가슴쪽으로 당기면 다시 중립자세를 찾게 된다. 촉진 시 통증이 특정 분절에서 나타나며, 뒤에서 앞으로 척추 분절을 누르면 분절의 과도한 움직임이 일어난다.

치료는 증상이 나타나지 않는 범위 내에서 스트레칭과 근강화 훈련을 실시한다. 통증이 나타날 경우에는 활동량을 줄여줄 필요가 있다. 슬괵근 신장 후 요추의 굴곡을 이용한 유연성 운동을 실시한다. 골반후방경사운동(posterior pelvic tilting exercise), 무릎을 가슴까지 당기기(knee to chest), 굴곡위주(flexion bias)의 요추 안정화 훈련이 필요하다. 견인(mechanical traction)은 매우 조심스럽게 이루어져야 하며, mobilization이나 manipulation은 적용치 않음이 좋다. 전위의 정도가 심할 경우에는 수술이 필요하다.

척추이분증(Spondylolysis)

그리스어로 spondylo는 척추, lysis는 상실을 의미한다. 한 척추의 상척추돌기와 하척추돌기 사이의 pars interarticularis에 반복적인 전단력이 가해지면서 발생한다. 일반적으로 체조, 다이빙, 축구, 테니스, 배구등과 같은 과신전 활동에 의해 주로 발생한다. 또한 역도와 같이 무거운 물건을 자주 드는 활동, 골프나 테니스처럼 회전을 많이 요하는 활동 등에서도 생길 수 있다. 청소년기에 주로 호발한다.

통증은 중간부위에서 국소적으로 느껴지며, 과도한 동작(과신전)에서 통증이 증가되며 휴식 시에는 통증이 감소된다. 한쪽 다리를 과신전 시킬 때 증상이 나타나며, 신경학적 검사는 음성으로 나타난다.

치료프로그램은 x-ray와 bone scan 소견에 맞추어 실시한다.

X-ray는 정상이고 bone scan이 양성으로 나타나는 급성 병변(acute lesions) 6-8주동안에는 활동(특히 과신전, 회전, 물건들기)을 제한한다. 편안하게 운동을 할 수 있을 정도로 증상이 완전히 사라지면 복부와 체간근 강화에 중점을 두어 재활운동을 시작한다.

X-ray와 bone scan이 둘 다 양성으로 나타나는 아급성 병변(semiacute lesions) 에는 척추보조기를 착용하여 고정한다. 보조기는 12주 정도 착용하며 보조기 착용상태에서 등척성 운동을 시행한다.

X-ray에는 양성이고 bone scan에 음성을 보이면 만성 병변(chronic lesions)을 의미한다. Bone scan이 음성이라는 것은 앞으로 골유합이 불량할 것이라는 것을 의미하므로 증상이 사라진 후에 체간과 복부근에 대한 재활훈련을 실시한다.

통증유발 시 통증경감을 휴식과 전기온열치료, 그리고 골반경사운동 정도를 실시한다. 통증이 경감된 후의 운동프로그램은 척추전방전위증의 운동프로그램과 비슷하다. 과도한 신전을 피하며, 굴곡위주의 요추안정화 운동을 실시한다. 생활환경을 인간공학적인 구성으로 해 줌으로써 재발과 악화를 방지한다.

 

관절증후군(Facet Syndrome)

  Facet 관절은 신경지배가 풍부하게 이루어지는 곳이며, 정확한 병리생리학은 알려져 있지 않다. 이론상으로는 상하척추관절과 신경근 주위의 역학적 자극이나 염증과정에 의한 화학적 자극에 의해 발생하지 않는가 추측하고 있다. 대개 디스크 퇴행성 질환을 가진 노인에게서 많이 보여진다. 허리와 고관절, 둔부통증이 대퇴 뒤쪽으로 방사되며, 때로는 종아리나 발까지도 내려간다. 신전시 통증이 악화되며, 대체로 감각변화는 생기지 않는다. 척추 극돌기를 뒤에서 앞으로 누르거나 돌리면 통증이 발생하고, 극돌기 촉진 시 국소적 긴장이 보여진다.

  치료는 앞에서 언급한 보편적인 보호, 냉, 압박을 적용한다. 또한 전기자극과 pulsed 초음파도 이용한다. 운동으로 통증 감소와 원활한 관절 영양공급을 위한 joint mobilization도 포함된다. 특히 joint mobilization은 매우 효과적이다. 체간 안정화 운동과 좋은 자세 조절에 대해서도 교육한다. 초기에는 통증이 없는 범위 내에서 복부근과 요추신전근에 대한 강화운동을 실시한다. 편안한 범위내에서 스트레칭을 시작하여 정상 범위의 체간 움직임에 이를 때까지 점차적으로 늘려간다. 이 시기의 가장 중요한 치료프로그램은 강한 지지 근육들을 이용한 안정화 운동이다. 만약 적당한 보존치료에도 별 다른 반응이 나타나지 않는다면 외과적 방법도 고려되어야 한다.

 

이상근 근막동통 또는 좌상(Piriformis Muscle Myofascial Pain or Strain)

  이상근의 관련통은 후천장 영역에서 둔부, 때때로 후방 또는 후외측 대퇴부까지 내려간다. 통증은 심부에서 찌르는 듯한 느낌이며, 과도한 운동이나 장시간 동안 고관절 굴곡, 내전, 외회전 상태로 앉아 있을 때 심하게 통증이 발생한다. 촉진 시 대전자의 내측과 근위부에서 긴장이 느껴지며 후상방장골극까지도 전해진다. 앉은 상태에서 등척성 고관절 외전은 엉덩이 뒤쪽의 통증을 유발하고, 움직임이 제약된다. 앉은 상태에서의 수동 고관절 내회전도 고관절 후부와 둔부의 통증을 만든다.

  근력강화와 스트레칭을 실시한다. 근력강화 운동으로는 다음과 같은 것들이 있다.

고무줄을 발목에 묶고 엎드려서 고관절 내회전

엉덩이 들기

옆으로 누운 상태에서 다리 들기

네발기기 자세에서 다리 옆으로 벌리기

엎드려서 다리 들기

  스트레칭은 다음과 같이 한다.

한쪽 다리를 쭉 펴고 앉은 상태에서 다른쪽 고관절과 슬관절을 굴곡하고 발목을 편 다리 건너편에 두기 엎드려 누운 상태에서 고관절을 내전하여 스트레칭 손상측 다리를 구부려 발목이 건측 무릎 위에 오도록 하여 건측 다리를 가슴쪽으로 당기기 이완기 동안 근육이 긴장된 부위를 팔꿈치로 누르면서 hold-relax-stretch

 

요방형근의 근막동통 또는 좌상(Quadratus lumborum myofacial pain or strain)

정위 기립상태에서 척추에 압박력이 가해질 때 척추안정을 위해 다른 어떤 근육들보다도 많은 역할을 한다. 척추의 안정성을 강화하기위한 요방형근 훈련에 있어서 옆으로 누워서 수평으로 엉덩이 들기(isometric horizontal side support )는 아주 효율적인 운동이다.

요방형근에 문제가 있으면 옆구리에서 찌르는 듯한 예민한 통증이 발생되며, 천장관절 후방과 엉덩이 위쪽까지 전해진다. 앉았다가 일어설 때, 장시간동안 서 있을 때, 기침할 때, 무릎을 구부릴 때, 보행 시 통증이 발생한다. 체간회전이나 측굴 시에도 통증이 악화된다.

기시부인 하부늑골과 착시부인 장골능 사이를 따라서 근 긴장이 느껴지며, 측굴시 통증이 강해지며, 편측성으로 호발한다. 예를 들어 우측 요방형근에 문제가 있을 때 좌우측굴을 시켜보면 우측에서만 통증을 느낀다. 바로 누운 상태에서 엉덩이를 들었다 내리는 것도 통증을 유발하는 동작이다.

근강화 운동은 다음과 같다.

골반을 머리쪽으로 당기기(hip hike)

선 자세에서 하지를 신전한 상태에서 골반 들기(hip hike in standing)

발목에 저항을 준 상태에서 골반을 머리쪽으로 당기기(resistive hip hike)

옆으로 누워 엉덩이 들기(isometric horizontal side support)

스트레칭은 다음과 같다.

베개를 옆구리에 깔고 옆으로 누워서 팔을 뻗으면서 옆구리 늘리기

바로 누운 자세에서 다리를 옆으로 비틀면서 옆구리 늘리기

책을 밟고 선 상태에서 골반 들기

 

천장관절 기능부전(Sacroiliac joint dysfunction)

초기에는 후상장골극(PSIS) 주변 또는 내측에서 둔하고(dull) 찌르는 듯한(achy) 요통을 먼저 느낀다. 통증은 둔부와 후외측 대퇴로 방사된다. 천장관절에 스트레스를 주는 자세로 장시간 있다든지 출산 후 관절의 기능부전이 생기는 경우가 많다. 환자는 한쪽 하지를 이용한 강한 움직임에 통증을 느낀다. 예를 들면 외발 뛰기, 건너 뛰기, 점프, 쪼그려 앉기 또는 두 발을 땅이 댄 상태에서 체간을 돌리기 등의 활동들이 통증의 원인이 되기도 한다. 동측의 음부나 내전근, 슬괵근까지 관련통이 전해지며, 환자는 다리가 매우 무겁게 느껴진다고 호소한다. 보행입각기 동안 통증은 더욱 심해진다.
여성과 젊은이들에서 호발한다. 다리길이 차이도 나타나며, 반대측 다리와 비교했을 때 전상장골극(ASIS)과 후상장골극의 위치가 비대칭적이 된다.
선 자세에서 환자가 허리를 앞으로 숙일 때 정상적인 움직임이 제한되어 손상측 PSIS가 정상측보다 먼저 움직인다. 통증이 있는 쪽으로 체간 측굴을 실시하면 통증이 증가된다. 하지거상검사(SLR)에서 각도가 45도 이상되면 천장관절에서 통증이 증가한다. 촉진 시 PSIS와 PSIS내측, 둔부근육, 치골결합부 앞쪽에서 긴장대가 느껴진다. 동측 허리근육의 근 긴장도 증가되어 있다.

이 같은 문제점들을 치료하기 위해 치료사는 먼저 자세불균형을 교정하기위한 천장관절 mobilization을 실시한다. 그리고 고관절contract-relax stretch를 이용한 신경근 협응을 통해 동적인 자세불균형을 교정해준다. 슬관절은 구부리고 바로 누운 상태에서 양측 엉덩이를 들어주는 것(bridge exercise)도 골반 안정화에 도움을 준다. 활동동안 콜셋이나 허리띠를 이용하여 골반안정을 강화 시킬 수 있다. 마지막으로 환자에게 자세불균형 교정을 위한 자가신장을 교육한다

 

강직성 척추염(Ankylosing spondylitis)

임상적으로 강직성 척추염의 증상이 천골염의 증상(천골염에서 보여지는 요통과 방사선상의 증거)과 비슷하므로 치료적 접근도 같이 하는 경우가 많다. 병인론은 아직 알려져 있지 않으며, 아마도 류마티스성 질환의 일부가 아닐까 보고 있다. 이환율은 1%정도이다. 임상적으로 호발연령은 15-35이며, 갑작스럽게 발병한다. 증상은 3개월이상 지속되는 편이며, 아침에 뻣뻣함을 느끼고(morning stiffness), 운동 시 통증이 증가된다. 요통과 20%의 말초관절질환, 족저막염(plantar fascitis), 아킬레스 건염(achilles tendinitis), 늑골연화염(costochondritis)를 동반하기도 한다. 간혹 눈과 폐, 심장까지 침범되기도 한다.

초기에는 천장관절과 관련되는데 관절면이 또렷하지 않게 되고, 불규칙한 침식과 부스러짐, 좁아짐(narrowing)이 대개는 대칭적으로 나타난다. 척추에서는 섬유륜이 부착되는 척추 모서리 부분이 침식이 되면서 요추 편평화(straightening)와 척추의 사각형화(squaring)가 보여진다. 병이 진행되면 추체와 인접한 디스크 연결면의 옆과 앞면을 따라 syndesmophytes(osteophytes는 골극이 추체의 수평방향으로 진행되고, syndesmophytes는 골극이 척추의 외측면을 따라 수직으로 타고 올라간다)가 나타난다. 병변이 계속 진행되어 syndesmophytes 형성이 심해지면 대나무 척추(bamboo spine)를 형성한다. 임상적으로 척추 자체 병변 보다도 척추내부의 신경조직 보호를 위한 치료가 필요하다. 관절 가동성이 결여됨으로 인해 유연성과 균형력이 떨어지게 된다. 그리고 관절의 가동성이 떨어지면서 척수관 내부의 척수와 같은 신경조직의 유연성도 감소된다. 급작스러운 외부적 충격이나 낙상으로 인해 골절을 입을 경우 적절한 척수의 길이 연장이 일어나지 않음으로 인해 신경내부조직이 손상을 받기 쉽다. 또한 흉곽과 견갑대의 가동성 제한으로 인해 호흡근 장애가 발생하고 호흡기능이 떨어지기도 한다.

치료에서는 점진적인 변형(kyphosis)를 감소시키기 위해 정상자세와 활동을 유지 시켜주는 것이 중요한다. 주로 천장관절, 척추, 견관절, 고관절의 유연성을 증진시키는 스트레칭을 실시한 후 체간신전근과 호흡근강화 운동을 실시한다.

염증과 통증 경감을 위해 NSAID를 복용한다. 신체의 극단적인 변형이 있을 경우에는 수술적 요법이 필요하다. 강직성 척추염 환자를 위해 다음과 같은 운동들을 적용한다.

신전운동

요추의 유연성을 증진시키기 위한 운동들

신전근 강화운동, 흉곽 확장운동, 균형훈련